论坛互助丨肺腺癌9291耐药后，又联合184和280轮换近两年再次耐药，下一步该怎么走？

3、2016/2/2—2017/3/20 （9291100mg+隔天易）（1年零47天）：有效→缓慢耐药

因体感不适，故于2016/2/2把易瑞莎换成9291（80mg），单9291服用前10天体感较差，不适症状很多，后联合易瑞莎。20天后检查病灶没有变化（估计当时9291是E靶点起的效果），本起换回易但自己没把握，便把9291由80mg调整到100mg并且联合易（最初每天联合，后期隔一天或两天联合）。期间原发病灶一直稳定，且第5个月略有缩小（不明显）（猜测9291慢慢起效），头部和骨头一直没有转移，锁骨淋巴较2016/1月检查时缩小（自己判断可能刚开始是易瑞沙+9291的E靶点效果，后续才是92对T790的效果）。体感症状经常咳嗽，气喘，炎症多，上火，血丝痰，以及各种副作用表现非常明显（口腔溃疡尤其严重，乏力，全身酸痛，手足综合征等）。这期间偶尔穿插服用3-5天的184（35mg）。

4、2017/3/21--9/12 9291（120mg）（6个月零20天）：有效→缓慢耐药

3月份检查肺CT，右肺原发病灶略微增大且体感差，疑似9291缓慢耐药，故3/21开始改为9291单药，并且加量到120mg。期间体感尚可，6月份检查病情稳定，但是经常会有心脏不适情况（之前有冠心病），腋下疼、胸闷、心率快（经常90多，最高达到100多），血氧低。8月份开始左侧胸部经常疼痛，每天有少量咳嗽，9/12复查CT，肺部原发病灶增大，双肺转移灶增大增多（尤其左肺），锁骨淋巴略也有增大，血检麟癌指标略升高，9291缓慢耐药。体感主要为：咳嗽特别严重，几乎24小时都有咳嗽，后经长春医生读片，诊断为双肺间质性肺炎（左肺严重），上了40mg甲泼尼龙激素+抗生素，后症状缓解。出院后（住院12天），还会有每天咳嗽，并且身体无力，食欲和睡眠差，心脏不舒服心率快，胃上方位置和左胸部及后背疼痛。5、2017/9/13-10/6 得知9291缓慢耐药后，在没有确认新方案前，分别尝试过9291（100mg）+易瑞沙，9291（100mg）+184（35 mg）（服用24天）

体感变化不是很明显，未拍片这个方案是否未知，因心急看体感没有变好便偿试单药9291加量。

6、2017/10/7-12/19 9291（100mg）+184（45 mg）（吃五停二）（2个月零12天）：有效

因家庭经济条件很差，当地培美不报销，加之哥哥离婚母亲又不得不勉强帮助照顾小孩所以没有考虑化疗。而后把184调整为45 mg，2个月复查肺ct，显示病灶稳定（双肺都无变化）。但期间184的各种副作用特别严重（3年里副作用最严重），几乎每天全身乏力疼痛，需要躺着，胃每天疼痛和口腔溃疡严重，食欲差，心率快，小腹痛，排便不正常等，各种不舒服，但值得开心的是92+184这个方案复查肺CT 结果是有效的。

7、2017/12/20-2018/3月/10日 9291（100mg）+280（200mg*2）（2个月零18天）：无效（或弱效）（剂量或许不足）

考虑到184副作用太大，也想缓解下身体安心过年，不得不尝试了280（200mg*2），280期间相较184副作用小很多，但是母亲可能长期靶向的原因，加之长期没有营养食物的支持，身体消瘦，血压一直低压50，高压80，因家庭特殊原因，妈妈得不到很好的照顾，还好妈妈坚强，自己勉强坚持做很多事。3月初肺CT复查，右肺原发病灶进展了0.3cm，心里不安， 不知280算无效还是用量不足。

8、2018/3/115/19日 9291(100mg)+184(45mg) （吃五停二）（2个月零9天）：稳定

这期间出现一些不适症状（胸口、左后背部、右侧肋骨下似肝区附近疼痛)），副作用以牙龈出血最为明显（每天嘴里都有血），总觉得疲惫，食欲一直非常差，人也瘦，吃点东西胃里涨胸口顶。咳嗽每天都有但不是非常严重，偶尔有痰，心率快有时90-100以上。2018/5/9日入院检查：肺部检查病灶稳定（分别找了3个医生，都说原发病灶变化不大），双侧锁骨淋巴结稳定（左侧微微减小）。

9、2018/5/20—7/2日 9291（100mg）+280（200mg*2）（1个月零13天）（随餐服用，偶尔饭后30到60分钟）：稳定

5/26日发烧37.3-37.8度，咳嗽增多，可能有点上火，第二天体温正常，症状缓解。6月15日到6月末，咳嗽较之前略增多，晚上也会有2.3次的咳嗽，其他体感：偶尔胸部或后背疼痛，均在忍受范围，9291的副作用导致乏力感，白细胞低（6月11日化验结果3.2）,同时服用鲨肝醇和利可君，这期间一直食欲不好，食量也小，体力差，血压低（高压80-90，低压50-60)，7月开始咳嗽减少，7/5日肺部平扫CT显示病情稳定，病灶无变化，锁骨淋巴也没有增长，所以判断9291（100mg）280（200*2）随餐有效。

10、2018/7/5-9/11日 单药培美化疗+9291(100mg)（四次化疗）：稳定

虽单药培美，但恶心、乏力、白细胞低、食欲差、失眠，便秘腹泻等副作用都有，一化后因白细胞低延迟3天，二化后评估肺CT病灶几乎无变化，因联合9291不知培美有多少效力。心酶五项检查：乳酸脱氢酶高335，a-羟丁酶高294，平时心率都在90上下，偶尔心率110，经常感觉到心脏不舒服，睡觉时心脏感觉很乱，有时腋下疼痛，考虑化疗刺激心脏受损（原因就有冠心病心肌缺血）。三化开始停9291单培美，但是因三化期间发烧，咳嗽严重有痰，胸痛刺痛，怕单培美无效故10天后继续联合9291，直到四化结束依旧心脏不舒服，心率快，活动气喘，心慌气短，用了促进血液循环的药症状未减缓，咳嗽也是一直频繁。本应四化后复查肺CT，但因实习医生在四化前日开了检查，结果病灶稳定,四化后未进行评估。

化疗期间CEA：1化前CEA未检测，2化前CEA1.01,3化前CEA3.43，4化前CEA2.02

11、2018/10/1-12/22日 单药9291(120mg)（2个月零23天）：耐药→明显进展

化疗期结束后，还有心脏问题（时常心率高至近100或超过100、气喘，有时左侧腋下疼痛，化疗期间每次做心电图都有异常），咳嗽频繁特别是入睡后，间歇性的肝区附近疼痛，前胸后背疼痛，全身无力。11/6日晚因心脏刺痛突发休克住院，做了常规血液检查及肺CT、锁骨淋巴、肝胆脾胰检查，检查结果为：肺部CT较9/9日（培美4化前2天）原发和转移灶均进展（属缓慢进展），锁骨淋巴结也进展，白细胞低至2.9,钾低至2.87，医生未能对休克原因做出判断。11/7日因血钾低，服用橘橼酸钾颗粒，因医生未叮嘱服药3天查验血钾，一直服用补钾药近10天时身体无力头晕主动要求化验离子时，发现血钾已高至9.07，处于高危值，医生紧急用了葡萄糖和钙盐促进钾排出，做了心电图检查心脏没有大的改变，但是到中午时再次出现6日休克前的症状，头晕眼冒金星，心脏跳动剧烈感，颈部有窒息感，全身大汗，医生又加了一瓶排钾的药，后来症状缓解，晚上血钾恢复正常，后回想之前心率快或许因为血钾低的原故。出院后想先休缓下身体，治疗并未调整新方案，继续单9291（120mg）维持。但这期间体感差，经常前胸后背疼痛以左侧居多，左侧肩膀（关节）连着整个弘骨自己无名指和小拇指疼痛（类似靠枕或是扭伤疼痛）,活动后加重且受限，肝区附近还是经常疼痛，身体虚弱乏力，活动出汗多，经常锁骨淋巴刺痛，口舌溃疡，鼻子冒火。咳嗽越来越严重（近几年除间质性肺炎期最严重的），服用莫西沙星，普通止咳药均无效，咳嗽很频繁（无痰），严重时晚上影响睡眠，只能用阿桔片止咳。考虑单9291（120mg）可能已无法控制病情，12/23日开始用9291(120mg)+280(200mg×2)随餐服用这方案，当晚咳嗽严重一夜未睡。12/24日复查肺部CT，右肺原发病灶很明显增大变实（双肺转移灶无变化），9291已完全耐药，因未做其它检查不知其它转移是否进展以及新发转移。

12、2018/12/25-2019/2/23日 9291(120mg)+184（45mg）（吃五停二）（2个月）：稳定

11月份咳嗽较之前增加，12月初开始咳嗽频繁，影响吃饭和睡眠，吃阿桔片可以控制几小时，12/13日咳嗽严重到整夜无法睡觉，12/25日开始9291（120mg）+184（45mg）,服用184半个月后咳嗽较之前有好转，但每天咳嗽也十来次（时轻时重），躺位和喝水时加重（考虑是右肺原发病灶压近气管所致）。

体感症状：咳嗽一直有（喝水或说话加重咳嗽），有时左侧前胸后疼痛，右侧锁骨淋巴疼痛，体力差，胃疼胃胀肠鸣，喝水呛咳，吃米饭或干物哽噎打嗝，咽喉束服压迫感，肝区疼痛（可能跟胰腺有关），饭后胃顶的特别不适，偶尔左侧腋下疼，零晨后饥饿感胃疼痛，有时失眠心烦，偶尔心率90以上。

副作用表现：消瘦、乏力、腹泻（间歇性2-3天/次）、清晨牙龈出血，全身关节酸痛、血压较以往略高（但在正常范围），口腔溃疡，手足开裂，凝血和D-二聚体血检值升高。

用9291（120mg）+184（45mg）这个方案后，咳嗽从剧烈频繁严重影响吃饭和睡眠到有所减轻，其它疼痛都还可以忍耐，母亲现可以自理，但整体状态明显大不如以前，走路都疲惫，治疗四年的用药及营养补给不足，都造成自身免疫力越来越差。

2019/2/12日入院全身检查：肺部病灶稳定，（CEA0.84，Ca199：2.17），锁骨淋巴结转移灶与之前较相仿，全腹CT提示胰腺改变（不知是否与经常肝区疼痛有关），影像科读片后判断胰腺炎或者肠系膜脂膜炎，需要进一步确诊（不知是否靶向药物所致还是其它原因），血液检查：D-二聚体584（超正常值84），凝血五项中的凝血酶原活动度161（超正常值21），纤维蛋白原4.66（超正常值0.66），这些指标的升高应该是服用184所导致，后续还要继续关注，尿液检查：结晶检查465.9（超正常值400多倍），隐血+-号，现每天多饮水看能否改善。

13、2019/2/25—4/8日 9291（120mg）+280（230/250mg*2）（1个月零13天）（随餐服用）：稳定

9291(120mg)+184（45mg）联合2个月影像评估有效，但副作用大，乏力食欲又差，因9291耐药后可用药物太少，怕连续服用184产生耐药无路可走，故再次尝试联合280（试探cemt靶点），2018年两次联合280（200mg*2）影像评估似乎微略进展，考虑可能药量不足，这次联合280加量至230mg*2随餐开始，试用7天体感并未有进展表现，10天后再次加量至250mg*2随餐。

体感症状: 用药后整体跟9291+184期间差别不大，每日白天咳嗽持续，吃东西或者喝水会刺激性加重，隔两三天会入睡前后咳嗽严重，需服用可待因成分的止咳（不然会影响睡眠）。280与184最明显体感区别：原来左侧前胸后背疼痛，在服用280半个月后疼痛变频繁，从单侧加重到双侧，并且每天连续疼多次（暂不会痛到严重影响睡眠）。乏力感虽较184期间略有减轻，但明显身体无力，很少上下楼，血压一直低，偶尔胃痛反酸烧心，每天肠鸣，一个月内腹泻7.8次，最严重一天排10多次，活动后上下楼气喘。3/19日化验血常规，化验结果：白细胞低至2.96（四年来最低），这可能是身体无力的原因之一，便服用地榆生白片和利可君，同时3/20-21日停药2天，血小板虽在正常值但较之前也降低。3/22日开始出现直立性低血压（低压55高压76），头晕头疼，人一起来头晕眼花持续数日，期间感觉心慌胸口疼痛（不知是否心脏原因），4/2日才发现妈妈错服药，280每次500mg，一日两次1g随餐，连服半个月，不知之前的头晕血压降低与其是否相关，更不知是否存在其它不明确潜在副作用。4/2日的肺CT检查，影像表现肺部病灶稳定无变化，故判断有效（但不知280是500mg/日的药效，还是错服加量1g/日的效果） ，总体来看9291+280方案咳嗽没有好转但也没有加重，前胸后背疼痛变的频繁了。

副作用表现：用药7天开始眼晴周围和脸颊水肿，腹泻，牙龈出血，口舌生疮，皮肤瘙痒，手足开裂，白细胞低至2.96，血压低

14、2019/4/9-6/29日 9291(120mg)+184（45mg）（吃五停二）（ 2个月零22天）：稳定→耐药

这一轮9291(120mg)+184（45mg）方案，血压较280期间上升，体力较之前好转，有时买菜不会特别疲乏，只是咳嗽一直持续（偶时很频繁）未减缓会影响睡眠。4/17日开始一直咳嗽频繁痰多，4/29日晚上痰多咳出一粒红豆大小黑色物体（不知道是肿瘤组织或是气管内废物）。刚开始服用184只是偶尔腹泻，但5月开始腹泻较多，每天都肠胃不适，吃青菜类的都会腹泻，并且体力弱（白细胞低有关系），双侧前胸后背总是间歇性疼痛（可以忍受），6/15日早晨擦地时又扭伤腰，而后发觉突然右侧胸上位置以及后背牵拉痛，并且随着呼吸、咳嗽、打喷嚏、打哈欠以及睡觉翻身加重（疼痛难忍），感觉有一条筯紧紧拉着胸部及后背疼痛，持续几日未减轻，6/20日咳嗽也加重，咳嗽时牵拉痛严重，服用止咳并且服用西乐葆止痛，止痛效果不佳，6/22日平躺呼吸时疼痛略减轻，也敢活动了，但咳嗽、打喷嚏、打哈欠时牵拉疼痛依旧严重。6/24日入院险查，肺CT结果显示原发灶及双肺转移均有进展（肿瘤形态有变化，增长2MM），双侧锁骨淋巴结增多增大，影像检查跟体感证明184耐药。住院输液止咳嗽药止咳嗽来减轻胸部牵拉痛，同时服用西乐葆。

体感症状:咳嗽频繁（经常会影响入睡需服止咳药），偶有右侧下颌疼痛，吃东西哽噎，消瘦，双侧胸前后背间隔性疼痛，6月中旬开始咳嗽打喷嚏打哈欠时胸部牵拉疼痛难忍，胃肠功能弱，每天肠胃不适消化不好，肠鸣严重

副作用表现：白细胞又低至2.9（应该是9291导致），刚开始偶有腹泻，后来隔1.2天就会有腹泻（食生冷或稀的都会马上腹泻），口腔溃疡严重，身体乏力，皮肤瘙痒严重、口腔和鼻子出血

15、2019/6/30-12/3日 9291（120mg/140mg）+280（250mg/300mg*2）（随餐服用）（5个月）：稳定→局部进展

10/6日开始280加量到300mg，11/14日又减回250mg（随餐服用）

10/30日开始9291加量到140mg

9291(120mg)+184（45mg）方案上一轮服用初期体感还好，5月开始副作用明显，6月咳嗽频繁且出现胸膜牵拉巨痛难忍的症状，影像明确肺部及锁骨淋巴进展（未出报告，只靠知加重），判断184耐药，因母亲身体敏感不想尝试化疗，在没有基因检测的情况下，试药非常谨慎，毕竟这几年用任何药副作用都特别大，加之母亲年纪大，不敢贸然尝其它药，此情况下试着服用曾经吃过的280（250mg*2），之前服用时虽然没有显著的效果但也并完全无效。7/30日肺CT检查显示病灶稳定无变化，经过几轮280测试验证体内应该有cmet，但或许扩增数值低，故280后病灶缩并未小。因原发病灶在肺门处，气管也有压迫，虽药物有效稳定，但病灶未缩小就一直存在刺激性咳嗽。因咳嗽持续不减且8月份开始加重，并左侧前后胸部再次出现间歇性疼痛（可忍受范围），也出现右下颌刺痛。9/29日肺CT复查：肺部右侧原发病灶未变化，但左侧转移灶略增大，判断280有局部耐药情况。10/6日开始280加量到300mg，咳嗽未改善，双侧胸背疼痛频率增加，右侧下颌刺痛频率增加，双侧腰部疼痛， 10/9日开始头疼头晕（左边重于右边，不是全天持续），疼痛过10天左右，还有胃部出现饥饿感疼痛，胃痛、饭后恶心，总体症状增加体感较前差，故10/30日开始9291调整为140mg，服用一星期感觉右侧胸背痛出现频率降低，右侧下颌刺痛频率也降低，只是左侧胸背疼还是持续，咳嗽依旧特别频繁（咳嗽时牵拉整个胸痛及其它器官疼痛），平躺时曾咳嗽喷出血星，11/14日280减量回250mg*2。11月开始腰痛加重，双侧腰部至骶髂关于位置疼痛，左下腹疼痛，近期还左侧腹股沟疼，似与腰痛腹痛相关，这些疼痛严重影响睡眠。11月25日入院全面检查，肺部CT与9月30日比较：右侧原发病灶（4.4×1.8cm）变化不大，左侧转移灶略增大1点多毫米（最大转移灶为1.3cm），9291加量至140mg后转移灶还在缓慢增大，可能说明有其他突变可能性！双侧锁骨淋巴检查较6月份增大（左侧最大1×0.5cm，右侧最大0.8×0.4cm），因中间没做检查，无法判断此淋巴是几月份开始进展的。腹部彩超检查：肝囊肿，胰腺改变，没有找到腰腹痛原因，又做了全腹CT增强检查：与2月份未增强全腹CT对比无太大差异，腹膜后有小淋巴结显示，右侧近肾门处有一个0.7cm的可疑淋巴结，但不应该导致左下腹痛及腰痛，不知是否也存在腹膜转移但普通影像未显示？或者腰间盘突出压破神经的症状？这些也只是猜测。肿瘤标志物的检查：cea和ca199都正常值，nse21.6高出正常值5个点，因为妈妈血液检测一直不敏感，不是每次都检测，无法对比之前nse的变化。血液检查：白细胞低3.1，尿酸低，载脂蛋白B低，其他有些异常问题不大，尿液检查：白细胞和结晶高，有尿路感染。住院8天，每天输液核糖核酸（提高免疫力）和多索茶碱（平喘）后，人感觉轻松，咳嗽能控制到60%，但是用药5天后，咳嗽还是严重，腰痛和腹股沟疼痛加重，左下腹痛一直持续，基于体感和肺部转移灶的增大，此时应该选择更换用药方案了。

副作用表现：脸肿、口腔溃疡、手足裂口、血压低、流鼻涕、便秘、鼻子和口腔内有血

现在的情况应该尝试化疗，还是试V靶点药物？去年培美单药合9291（100mg）化疗四次，病灶无变化，不知道这算不算不敏感，还是说单培美效果弱？如果选择化疗的话，什么方案副作用相对小，有效率又高呢？

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